Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben 8 miljoen euro meer aan zorgfraude vastgesteld in 2017 dan in 2016, zo stelt de jaarlijkse controle- en fraudecijfers van ZN vast. Uit de controle blijkt dat er in 2017 voor 27 miljoen euro aan zorgfraude is gepleegd.

De definitie van fraude luidt volgens de zorgverzekeraars als volgt; “Als een regel overtreden is en er sprake is van bewust of opzettelijk handelen, waardoor er onterecht voordeel wordt behaald.”

Fraudeonderzoeken

In 2017 zijn er in totaal 1146 fraudeonderzoeken uitgevoerd door de ZN. Uit de onderzoeken blijkt dat er in 311 gevallen fraude werd gepleegd. Dit kwam voornamelijk aan het licht bij het analyseren van het gemiddelde onterecht gedeclareerde bedrag per vastgestelde fraude. In 2016 was dit bedrag namelijk 59.129 euro en in 2017 was dat gegroeid naar een bedrag van 86.891 euro.

Echter, in de meerderheid van deze 311 gevallen was er geen sprake van bewust handelen om voordeel te behalen. Dit wordt dus niet als fraude bestempeld. In 2016 is er in totaal 372 miljoen euro teruggevorderd door organisaties die onbewust te veel winst hadden behaald. “Hoe accurater de declaraties van zorgaanbieders, hoe meer geld daadwerkelijk kan worden besteed aan zorg“, aldus Petra van Holst, algemeen directrice van Zorgverzekeraars Nederland.

Investering in horizontaal toezicht

Er wordt hard samengewerkt door zorgverzekeraars en zorgaanbieders voor een verbetering van het declaratieproces. Sinds 2016 wordt er, voornamelijk in de medisch specialistische zorg, al flink geïnvesteerd in horizontaal toezicht. Dit is het toezicht gebaseerd op vertrouwen tussen een toezichthouder en de geïnspecteerde. Er worden hierbij afspraken gemaakt over de manier waarop men met elkaar omgaat en deze worden vastgelegd in een convenant. De samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is erop gericht om de regelmatigheid van zorgdeclaraties in processen te borgen. “Zorgaanbieders krijgen daarmee meer zekerheid over de juistheid van declaraties, dat zorgt voor administratieve lastenverlichting. En zorgverzekeraars kunnen hun verzekerden sneller inzicht geven in hun zorgnota’s”, zo stelt van Holst.

Auteur: Karel de Vries, redactie Zuster Jansen